Основные принципы лечения варикозно расширенных вен
Механизм действия лазерного излучения
Механизм селективной фотокоагуляции заключается в избирательном поглощении различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, что приводит к их избирательному разрушению без нанесения ущерба окружающей ткани. Основной причиной склерозирования сосудов под лазерным воздействием является тепло, выделяющееся внутри сосуда при поглощении лазерной энергии. Нагрев приводит к внутрисосудистой деструкции, или фототермолизу, и его проявлениям в виде коагуляции крови, иногда ее вапоризации, а в определенных случаях и к повреждению стенок сосуда.
Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) - метод термической облитерации варикозных вен посредством внутрисосудистого воздействия лазерным излучением. Механизм действия лазерного излучения во время проведения ЭВЛК приводит к перфорации эндотелия вены на участке непосредственного лазерного воздействия, и сопровождается постоянно наблюдаемым паравенозным экхимозом. Проведенное гистопатологическое исследование обработанных лазером вен показало перфорацию венозной стенки в зоне прямого лазерного воздействия и тепловое поражение смежных участков стенок вен. Эффект теплового поражения (и как результат - тромботическая окклюзия вены) обусловлен образованием пузырьков пара в ходе лазерного воздействия, где кровь является хромофором, поглощающим энергию лазерного излучения.
Для лазерных эндоваскулярных вмешательств на венах используются диодные лазеры (0,81, 0,94, 0,97 и 0,98 мкм). Спектр максимального поглощения гемоглобином лежит именно в диапазоне 0,8-1,0 мкм, что обеспечивает этим приборам максимальную эффективность при внутрисосудистом применении.
Этапы проведения ЭВЛК
1. Обезболивание
При операциях на венах в амбулаторных условиях в качестве анестезиологического пособия используют общую внутривенную анестезию, проводниковую и местную анестезию или комбинированный общий наркоз. Однако местную анестезию возможно использовать только в случае небольших операций в связи с кратковременностью действия этого метода обезболивания.
2. Пункция и катетеризация вены
Прокол кожи осуществляется иглой 15-18G или остроконечным скальпелем, после чего выполняется венепункция под ультрасонографическим контролем. Далее, под УЗИ-контролем, вводится проводник J-формы. По проводнику осуществляется катетеризация вены - под ультразвуковым контролем вводится ангиографический катетер 5-6 F. После извлечения проводника в катетер вводится лазерный световод, расположение его дистального отрезка также должно быть точно установлено при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС): при этом двойной контур продольного сечения катетера дополняется третьей эхо-плотной структурой - световодом. Катетер извлекается из вены, в просвете ее остается лишь лазерный световод. Расстояние от конца световода в зависимости от диаметры вены, угла впадения и предполагаемой мощности коагуляции может варьировать от 0 до 1,5 см. При любых сомнениях в визуализации и в возможной безопасности проведения лазерной коагуляции следует думать об изменении тактики от повторной катетеризации до выполнения кроссэктомии.
3. Паравазальная инфильтрация
Учитывая значительное локальное повышение температуры в процессе ЭВЛК, в целях защиты окружающих тканей от термических повреждений выполняется паравазальное введение растворов (тумесцентная анестезия). В основе этого метода - введение в подкожно-жировую клетчатку большого количества жидкости с анестетиком. Применение раствора J. Klein, состоящего из 1000 см3 физиологического раствора, 500 см3 лидокаина, 1 мг адреналина, 12,5 мг-экв бикарбоната натрия (12,5 мл 8,4% раствора NaHCO3) позволяет получить качественную местную анестезию за счет обширной, значительной и длительной вазоконстрикции. Достигаемое вследствие тумесценции сужение вены может приводить к усилению эффекта лазерной коагуляции за счет меньшего объема вены, а также уменьшать выраженность гематом. Приспособлений для более быстрого, под давлением введения растворов в паравазальную клетчатку немало - от шприцов большого объема до применения ручной и механической компрессии пластиковых резервуаров с растворами. Кроме того, применяются специальные медицинские помпы, обеспечивающие давление 400-600 мм рт. ст.
4. Этап эндовенозной лазерной коагуляции
Учитывая, что в процессе выполнения паравазальной инфильтрации расположение лазерного световода в вене могло измениться, перед началом коагуляции еще раз при УЗИ контролируется расположение дистального конца световода. Уточняются параметры коагуляции. Лазерная коагуляция выполняется при постепенном извлечении световода, нередко сопровождается видимым на коже световым пятном, соответствующим лазерному импульсу.
5. Завершение операции
После завершения коагуляции и полного извлечения световода по ходу коагулированной вены укладывается небольшой валик, выполняется эластическая компрессия ноги применением эластичных бинтов средней растяжимости специального послеоперационного компрессионного трикотажа или стандартного компрессионного трикотажа 2-й степени компрессии.
6. Оценка эффективности ЭВЛК
Может быть осуществлена через 2-3 месяца после манипуляции при УЗИ.
Лечебный эффект процедуры определяется сочетанием следующих факторов: тромбообразование, повреждение венозной стенки на протяжении, отсутствие кровотока в зоне коагуляции. Проведенные морфологические исследования позволяют считать, что надежность ЭВЛК зависит от глубины и протяженности термического повреждения венозной стенки, а также своевременной минимизации «размывающих» воздействий в виде коррекции патологических рефлюксов и локальной гиперволемии.
